Salute materna e neonatale in Africa

Massimo Ruggero è antropologo culturale e saggista. Attualmente è Docente di Cooperazione allo sviluppo presso l’Università degli Studi di Genova e Commissario e Membro Direttivo di Medici in Africa per l’Università degli Studi di Genova. È stato anche Direttore regionale del Programma multidisciplinare di educazione allo sviluppo per UNICEF Italia. Vanta all’attivo centinaia di pubblicazioni, articoli e saggi di carattere storico, geografico e antropologico per riviste nazionali e internazionali ed è autore e curatore tra l’altro di numerose mostre tematiche, libri e saggi sui temi del Nord e Sud del mondo. È intervenuto come relatore a programmi, corsi e convegni tematici in numerose sedi nazionali ed internazionali.

Secondo l’ultimo Rapporto sulla mortalità materna pubblicato nel 2012 da OMS (Organizzazione mondiale della Sanità), UNICEF (Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia), UNFPA (United Nations Population Fund: Fondo delle Nazioni Unite per la Popolazione) e Banca Mondiale, il numero di donne che muoiono ogni anno per complicazioni legate alla gravidanza e al parto è sensibilmente diminuito. Eppure più di 550 donne muoiono di parto ogni giorno, rispetto alle sole cinque morte al giorno nei paesi cosiddetti ad alto reddito. Da una stima di 576.000 decessi nel 1990, si è passati a 287.000 nel 2012. In Africa, soprattutto, una promettente diminuzione del 56%. Tuttavia mal distribuita. E nelle regioni sub-sahariane, l’area del pianeta maggiormente critica per la salute di genere, la mortalità materna è diminuita solo del 26%. Per il Continente nero certamente i progressi sono importanti. Ma non sufficienti a raggiungere nemmeno uno dei tre obiettivi di Sviluppo del Millennio in tema di Salute. E nell’incidenza del fenomeno i dati dovrebbero essere ben altri. Necessita una diminuzione annua di almeno il 5,5%, mentre il trend attuale è di appena il 2,3%. Davvero ancora troppo poco.

Le sfide in Africa

L’Africa rappresenta senza dubbio la più grande delle sfide globali per la sopravvivenza di donne e bambini. Anche perché i progressi in settori cruciali quali la salute materna e infantile si legano alla nutrizione e all’istruzione. Importanti nodi nevralgici per la salvezza di questo Continente. Il rischio però è continuare a declassare e porre il problema in secondo piano. Poiché nella lista delle priorità dei governi restano basilari la lotta contro la povertà e la fame, che è anche il primo degli otto Obiettivi di Sviluppo del Millennio imposti delle Nazioni Unite (MDG) entro il 2015. «La salute materna è certamente quello più lontano dall’essere raggiunto». Eppure, «questo obiettivo è fondamentale per raggiungere tutti gli altri». Con queste parole il Segretario Generale delle Nazioni Unite, Ban Ki Moon, ha aperto la conferenza delle Nazioni Unite lo scorso 22 settembre. Un meeting strategico durante il quale è stata lanciata la nuova strategia globale per la salute materna e infantile dell’ONU. «Se in alcuni Paesi ci sono stati segni di miglioramento», ha proseguito il Segretario Generale «le donne che muoiono per malattie legate alla gravidanza e al parto sono ancora centinaia di migliaia. Una disgrazia che non possiamo più tollerare», ha concluso Ban Ki Moon. Per questo, con la nuova strategia saranno stanziati 40 miliardi di dollari per salvare la vita di oltre sedici milioni di donne e bambini.

Obiettivi di sviluppo del Millennio. A che punto siamo?


Sono africane, hanno tutte meno di 50 anni e una caratteristica in comune: stanno cambiando il volto del Continente. Sono le donne che Forbes, la prestigiosa rivista statunitense di economia e finanza, ha inserito nella lista dei 20 personaggi più influenti dell’Africa. Sono proprio le nuove generazioni femminili a svolgere un ruolo chiave nello sviluppo socio-economico e tecnologico del Continente. Tanto che l’Unione Africana ha battezzato il decennio 2010-2020 il decennio della “rivincita delle donne africane”. La stessa Unione quest’anno, per la prima volta nella sua storia, ha eletto presidente proprio una donna: la sudafricana Nkosazana Dlamini-Zuma. Nella lista di Forbes, però, non sono presenti solo donne di Stato, ma anche manager, scienziate, imprenditrici. Molte di loro hanno una precisa missione sociale da portare avanti. Accelerare anche lo sviluppo e la tutela sanitaria del Continente. Soprattutto al femminile. L’unico modo per arrivare a conseguire un empowerment che possa realmente cambiare il volto dell’Africa. E avvicinare almeno in parte quei parametri che le politiche internazionali hanno imposto al Continente stesso in termini di crescita globale e salute di genere.

Donne e Obiettivi del Millennio

Solo l’Obiettivo 5 parla direttamente di salute delle donne. Comprende la riduzione della mortalità materna e il miglioramento della salute riproduttiva e sessuale. Per altri due Millennium goals grande impatto soprattutto sul benessere femminile. Dall’eradicazione della povertà all’uguaglianza di genere, all’educazione, dalla riduzione della mortalità infantile alla sconfitta di HIV, tubercolosi e malaria. D’altro canto l’Africa sub-sahariana è patria di oltre il 60% della popolazione mondiale affetta da HIV. Circa 24,7 milioni. Di cui quasi i due terzi sono donne e bambini. Inoltre, la condizione delle persone sieropositive nel Continente è aggravata dalla sovrapposizione di altre malattie come la tubercolosi e la malaria. Ulteriori flagelli che diminuiscono ancor più l’aspettativa di vita.
Spesa sanitaria
La spesa sanitaria in Africa è del tutto inadeguata. Il continente sopporta il 25% del ‘peso’ mondiale della malattia. Possiede solo il 3% degli operatori sanitari del mondo e beneficia appena dell’1% della spesa sanitaria globale. Dati su cui frequentemente ci si confronta. E su cui si cercano nuove soluzioni. Ma le donne muoiono durante la gravidanza e il parto perché i sistemi sanitari sono inadeguati, soprattutto nelle zone rurali. Sono insufficienti le attrezzature mediche, i medici e i professionisti in grado di assistere le partorienti. Ma ridurre le morti per parto non è solo questione di salute. È una questione di giustizia sociale e diritti umani perché la maggioranza di queste morti è del tutto evitabile. È anche quanto emerso dal nuovo Rapporto Mondiale sulla Salute delle Donne 2012 presentato nel corso del Congresso della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO), tenutosi a Roma dall’8 al 12 ottobre.
Prevenzione
Prevenire le morti materne richiede la giusta combinazione tra investimenti e politiche di salute pubblica per mantenere le donne sane durante la gravidanza e per trasmettere informazioni di salute essenziali. Questo significa investire non solo in attrezzature mediche, ma anche in progetti per la distribuzione dell’acqua e delle apparecchiature igieniche e nella preparazione delle donne. In particolare, quelle dell’Africa sub-sahariana sono ancora le più colpite. Dalla Mauritania al Niger alla Guinea Bissau, circa l’85% delle cosiddette morti materne del Continente si registrano proprio in queste regioni. Con in media oltre 2mila decessi su ogni 100mila nati vivi. Anche se inevitabilmente il numero maggiore si verifica nei paesi più popolosi, come Nigeria e Repubblica Democratica del Congo che fanno registrare le cifre in assoluto più elevate. A riprova di questi dati globali, c’è la conferma della bassa speranza di vita media delle donne nel Continente. E il rischio di morire per cause connesse alla gravidanza in un paese africano è migliaia di volte superiore rispetto a quello in cui incorrono le donne dei paesi occidentali. Basti pensare che in media una donna su 30, in Africa, rischia di morire nel dare la vita (1 su 7 in Niger). Mentre in Europa, grazie alle cure prenatali e all’assistenza al parto, il rischio riguarda una donna ogni 30mila. Secondo i dati forniti dall’ONU, delle oltre 256.000 donne che muoiono annualmente durante la gravidanza oltre il 95% vive nei Paesi in via di sviluppo. A stroncare tante vite ogni anno, sono complicanze il più delle volte prevenibili o curabili in presenza di un’adeguata assistenza. Ogni anno in Africa, oltre un milione di bambini resta senza madre. E così la loro probabilità di morire prematuramente è cento volte più alta rispetto agli altri bambini. I dati sono indubbiamente allarmanti e lo diventano ancora di più se si considerano le cause.

I motivi

Circa l’80% dei decessi di donne incinte sono causati da emorragie, infezioni, deinfibulazioni, travaglio complicato, interruzioni di gravidanza praticate con metodi non sicuri e malattie ipertensive. Si tratta, cioè, di patologie che potrebbero essere contenute semplicemente mettendo loro a disposizione servizi sanitari adeguati, gestiti da personale qualificato e in strutture dotate dell’attrezzatura necessaria per intervenire tempestivamente. Come nel caso della trasmissione del virus HIV da madre a figlio, per cui necessita un’assistenza sanitaria adeguata. È fondamentale per ridurre il rischio di contagio, che aumenta durante il travaglio,  il parto e con l’allattamento al seno. Inoltre, la presenza di assistenti sanitari preparati è essenziale per aiutare le donne durante il travaglio, anticipando eventuali problemi. L’accesso a una cura ginecologica perfettamente equipaggiata per l’emergenza è anche essenziale per affrontare tempestivamente le eventuali complicanze. E i dati sulla proporzione di nascite seguite da personale sanitario preparato indicano che sono stati fatti progressi sensibili. Ma soltanto nel Nord Africa. Nel resto del Continente vale la regola del “débrouillez-vous», cioè dell’“arrangiarsi”. È un principio costante oltre che una necessità. Spesso sopravvivere diventa una scommessa soprattutto per i neonati. L’OMS ha inserito, ad esempio, nel biennio 2010-2011 la Repubblica Democratica del Congo tra i cinque Paesi in cui ogni anno muore più della metà dei neonati. In Congo il primo giorno di vita è anche l’ultimo per un neonato su due. Si può certamente recuperare. Così, come un po’ ovunque, l’aumento delle nascite inizia ad essere seguito dal personale pratico. Nonché guidato dall’intervento più frequente di medici piuttosto che di balie, ostetriche e personale infermieristico. Siamo in media poco oltre il 38% del controllo delle nascite. Anche se la copertura resta universalmente carente nelle aree rurali più che in quelle urbane. Bene al di sotto del 12%. Proprio nella gran parte dell’Africa sub-sahariana.

Donne e salute. Alle origini di un problema sociale


Risultati differenti dunque. Ma anche strategie operative su cui riflettere, insieme a realtà contrastanti su cui intervenire senza esitazione. E le ragioni restano da decenni quasi esclusivamente di tipo economico e geopolitico. L’instabilità politica, le guerre civili e le crisi umanitarie. Dinamiche purtroppo costanti negli ultimi anni in Africa che hanno fatto arretrare gli innumerevoli benefici per lo sviluppo della salute materna. Secondo Lucien Kouakou, direttore regionale della International Planned Parenthood Federation (IPPF: Federazione internazionale per la pianificazione familiare): “i paesi africani con buone statistiche sulla salute materna sono generalmente quelli che presentano una stabilità politica a lungo termine”. Ciò dimostra che la stabilità è una base fondamentale per lo sviluppo. “Se questa non esiste – aggiunge Kouakou -, altre priorità prendono il sopravvento”. Non a caso la Nigeria e la Repubblica Democratica del Congo, secondo le statistiche del 2011 diramate dall’OMS continuano a registrare tassi di mortalità materna davvero impressionanti. Fino a oltre 1.200 decessi per 100.000 nascite. Così pure in altri paesi dilaniati dalla guerra, come la Somalia, dove la mortalità materna è ancora più elevata, fino a 1.400 decessi ogni 100.000 nati vivi. Ma attenzione, perché il rischio sanitario in Africa si traduce in terribili conseguenze sociali. E se una madre muore, tutta la comunità ne sente l’impatto negativo.

Conseguenze

“L’elevata mortalità materna ha gravi conseguenze non solo per le famiglie ma anche per le comunità”. È quanto ha affermato Edith Boni-Ouattara, deputato rappresentante del United Nations Population Fund (UNFPA: Fondo delle Nazioni Unite per la Popolazione) della Costa d’Avorio. “I servizi di pianificazione familiare potrebbero ridurre la mortalità materna e infantile di un quinto. Così l’accesso ad un’assistenza medica qualificata – precisa Outtara - può ridurre i decessi durante il parto del 75%”. Nelle regioni meridionali e orientali del continente, la situazione appare però leggermente diversa. Qui, la maggior parte dei paesi hanno goduto di una relativa stabilità politica e sono stati colpiti da un minor numero di catastrofi umanitarie rispetto ai loro vicini in Africa occidentale e centrale. Di conseguenza, i tassi di mortalità materna e infantile stavano diminuendo. Fino a quando HIV e AIDS hanno iniziato a rappresentare una tragedia per la salute materna in questi paesi. Ma dal momento che le madri sono solitamente le principali caregivers, il loro stato di salute, e soprattutto ogni decesso, è in diretta correlazione con il benessere della loro famiglia. La morte di una madre ha un impatto negativo su tutti gli aspetti della vita di un bambino, comprese nutrizione, salute e istruzione. Questi Paesi hanno sperimentato infatti pesanti contraccolpi sull’economia nazionale quando le madri muoiono. A livello globale l’Africa ogni anno perderebbe oltre 15 miliardi di dollari in termini di produttività a causa della mortalità materna.

Salute materna, priorità degli Stati?

Nonostante questi indicatori, la salute materna è ben lungi dall’essere considerata una priorità nazionale nei paesi africani. Non appena i governi si trovano ad affrontare minacce politiche o emergenze umanitarie, gli investimenti nella salute materna e infantile, nonché la pianificazione familiare sono i primi ad essere tagliati. Più di un terzo delle donne nell’Africa sub-sahariana non ha accesso ad oggi a tutti i servizi sanitari pre-natali. Mentre il 70% non riceve alcuna cura post-natale. In Africa occidentale e centrale, meno del 15% delle donne ha accesso alla contraccezione e alla pianificazione familiare. C’è sicuramente una ragione. Secondo l’UNFPA i bilanci disponibili sono stati destinati in misura sproporzionata alla difesa. E la maggior parte degli ospedali pubblici ha problemi con la prestazione dei servizi sanitari. Per lo più strutture costantemente a corto di medicinali. Ma, come afferma il direttore Kouakou della IPPF, vi sono spesso stridenti contraddizioni. Se si visita infatti un campo militare in quello stesso paese “vedrete senza dubbio le armi più moderne”.
L’Africa e la salute globale. Cooperare insieme per la salute delle madri e dei neonati.
In Africa oltre l’85% dei decessi materno-infantili avviene perché non vi è la possibilità di rivolgersi a servizi sanitari adeguati. Per migliorare la salute ci vorranno collaborazione, impegno e creatività. Madri e i neonati dovrebbero innanzitutto poter contare su un’assistenza ad ampio raggio, soprattutto per la salute riproduttiva. Su un’assistenza qualificata durante la gravidanza, sul parto eseguito da ostetriche, infermieri e medici qualificati. L’accesso al parto assistito, ad esempio, è il servizio che segna maggiormente la differenza tra i diversi paesi e le diverse classi sociali. Così come il sostegno sull’assistenza ostetrica d’emergenza per le complicazioni gravi. I problemi sono molti, spesso banali: i costi, la difficoltà dei trasporti, la scarsità e la bassa qualità dei servizi locali. Ma per poterli superare serve uno sforzo comune delle autorità sanitarie pubbliche e private. E negli ultimi anni si è assistito proprio a un’espansione delle partnership sanitarie, anche a livello più locale.

L’Obiettivo n. 8 del Millennio

Così come sancito nell’Obiettivo del Millennio n. 8, il cui fine è sviluppare una partnership globale per lo sviluppo, creando una rete di cooperazione sempre più ampia, sul modello di quanto già avviato in parte con il Monterrey Consensus on Financing for Development nel 2002. Oltre dieci anni di cooperazione sanitaria per donne e bambini. Oggi una speranza che è diventata intervento. Per lo più diretto, e anche per l’Africa. Così queste iniziative stanno producendo effetti importanti in diversi ambiti. Soprattutto quelli della ricerca, valutazione, della prevenzione e del trattamento delle malattie trasmissibili. Come AIDS, tubercolosi, morbillo e malaria. Un esempio si riferisce alla diffusione endemica del morbillo in Africa. Secondo quanto riportato dall’OMS nel recente The African regional health report 2011 e dal Regional Health Office for Africa di Brazzaville, il Continente nero ha riportato un calo repentino del 91% nei decessi per morbillo tra il 2000 e il 2006. Ad oggi il dato si attesta oltre il 96%. Un successo senza precedenti. Determinato proprio dalla spinta concertata dei governi nazionali. Oltre ai partner internazionali uniti per intensificare la vaccinazione contro queste patologie. E non è solo una questione di costi.

Finanziare l’assistenza sanitaria


Il finanziamento dell’assistenza sanitaria di qualità costituisce infatti una sfida globale. Non solo per i Paesi in via di sviluppo. Così anche se non esistono soglie concordate, l’OMS ha portato a stimare una spesa pro capite per la fornitura di servizi di assistenza sanitaria di qualità non inferiore a 55 dollari. Il costo medio per assicurare a una mamma africana l’accesso e il parto assistito. Per garantire il successo di un parto complicato all’ospedale servono non più di 30 dollari, mentre 350 dollari sono la spesa di una borsa di studio per un’ostetrica. Cifre apparentemente risibili, che di fatto si rivelano inaccessibili per la totalità o quasi dei membri delle comunità africane. Necessitano senza dubbio soluzioni comuni. E l’impegno a livello internazionale e nazionale sta diventando sempre più cooperativo.. Negli ultimi anni, si è costituita ad esempio, l’International Health Partnership (IHP), un’importante partnership di coordinamento globale. Capace di mettere insieme governi, donatori e agenzie internazionali. A che fine? Per unire le forze e sostenere i piani nazionali di sviluppo sanitario. Gli accordi locali rappresentano i meccanismi fondamentali attraverso cui l’IHP mira a sostenere questo processo. Già nell’agosto del 2008, l’Etiopia è diventata il primo paese africano in cui governo e partner di sviluppo hanno firmato un accordo nazionale con l’IHP. Seguito a breve dal Mozambico. Mentre altri paesi del Continente hanno recentemente firmato ulteriori importanti intese. Di fronte a scenari ancora troppo differenti tra loro. Secondo l’ultimo Rapporto sullo Stato delle Madri del Mondo formulato da IHP nel 2010, Niger, Guinea Bissau, Ciad, Repubblica Democratica del Congo, Eritrea, Mali, Sudan e Repubblica Centrafricana rappresentano 8 dei 10 paesi dove i livelli di salute materno-infantile sono i peggiori al mondo. Per IHP la mortalità materna è una crisi evitabile. Grazie al sostegno di ostetriche qualificate e l’accesso a strutture appropriate e a farmaci, le vite di tante donne e dei loro bambini potrebbero essere salvate.

Personale qualificato
Secondo le stime attuali, mancherebbero circa tre milioni e mezzo di operatori sanitari, tra cui almeno 350mila ostetriche nel solo Continente sub-sahariano. Ma la strada per lo sviluppo sanitario passa anche attraverso il potenziamento delle risorse umane. I paesi più poveri si trovano troppo spesso a dover affrontare anche la sfida dello sviluppo di strategie per la gestione di queste risorse. Che remunerino adeguatamente gli operatori sanitari e rispondano alle loro necessità. Nel Mali, ad esempio, il Ministero della Sanità offre ai medici appena laureati formazione, alloggio, attrezzature e trasporti in cambio del servizio in zone rurali. Nell’Africa meridionale e orientale sono invece utilizzati, con gradi variabili di successo, altri sistemi di incentivi non finanziari. Come la rotazione rapida delle ostetriche, le opportunità di formazione e i gruppi di sostegno psicologico. Anche se sono necessarie attuazioni e ulteriori ricerche su scala più vasta per valutarne pienamente l’impatto.

Per concludere

Infine qualche breve considerazione sul dibattito chiave relativo al finanziamento sanitario. Cioè quello rappresentato dalle spese a carico degli utenti. Erogazioni che costituiscono un’importante barriera all’accesso ai servizi sanitari. Soprattutto per i poveri. Così l’eliminazione dei pagamenti da parte degli utenti può migliorare l’accesso ai servizi sanitari, soprattutto per le classi più disagiate. Diversi paesi hanno già abolito, o stanno eliminando, tutte o parte delle spese dirette. Spesso ottenendo, in tal modo, incoraggianti aumenti nell’accesso ai servizi di assistenza sanitaria. Questi paesi vanno dal Burundi al Mozambico nell’Africa orientale al Ghana nell’Africa occidentale. In altri, come Uganda e Sudafrica, in cui l’eliminazione dei pagamenti è stata attentamente pianificata e gestita, si colgono invece segni di un maggiore utilizzo dei servizi. Oltre a indicazioni che i poveri possano aver tratto maggiori benefici, anche se, tra loro, l’incidenza delle spese catastrofiche non è calata. Queste sperimentazioni indicano che, per essere efficace, l’eliminazione dei pagamenti deve invece far parte di un pacchetto più ampio di riforme. Comprendente bilanci più alti per compensare le entrate perdute, il mantenimento dei livelli di qualità e la capacità di rispondere ad una maggiore richiesta. Così, anche per i piani di assicurazione sanitaria a livello comunitario, che operano in modo più informale e su scala più ridotta. Rispetto a quelli di assicurazione sociale, hanno fatto aumentare proprio le percentuali di parti nei centri sanitari, del 45% in Ruanda e del 12% in Gambia, ad esempio. Un recente piano per la divisione dei costi applicato nel febbraio 2011 in un distretto urbano del Burkina Faso ha incrementato da 84 a 683, in un anno, il numero di affidamenti d’emergenza alle strutture sanitarie. Potrebbe risultare però difficile estendere questi piani per una copertura più ampia. Ma i servizi sono resi sempre più efficaci dal ruolo delle professionalità mediche e paramediche. Meglio se formate e specializzate. Forse anche per questo motivo, AMREF (African Medical and Research Foundation: Fondazione Africana Medica e di Ricerca) ha proposto la candidatura delle donne ostetriche africane per il premio Nobel per la pace del 2015. Una nomina simbolica con cui l’organizzazione vuole onorare tutte le figure professionali di assistenza materna che operano nel Continente. Per l’importante ruolo che svolgono nel salvare la vita delle madri e quella dei loro figli. Oltre a rendere il parto un motivo di gioia e di rinnovata speranza sociale anche per l’Africa.

Massimo Ruggero

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